[关键字] 心律失常药



心律失常的临床表现差异非常大，有些心律失常无临床意义，有些则影响健康并
危及生命。因而要先考虑此心律失常是不是需要药物治疗，如需治疗，以使用何种药
物为最好选择。要熟悉所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。
几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性与心脏的收
缩功能，也几乎所有些抗心律失常药物都有致心律失常的不良反应。
到现在为止，这种药物对心肌病变，对有更紧急的心脏病理状况的影响还没足够
的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物
对其的影响，要有足够的看重和认识。通过实践，逐步形成大夫我们的用药经验，
不同病例以不一样的策略处置，即贯彻用药的个体化原则。

[抗心律失常药物的分类]

现在，最广泛应用的抗心律失常药物分类，是Vaughn Williams分类法。Ⅰ类
药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。

Ⅰ类药进一步可分为3类，Ⅰa钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁
、普鲁卡因胺、双丙吡胺，Ⅰb钠通道阻滞迅速，如利多卡因、美西律，Ⅰc钠通道
阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。

Ⅱ类药是β-受体阻滞剂，

Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组
织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔，

Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫
卓。上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常
有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。

而且，一些药物并不是只是某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类β-受体阻滞作
用，又有延长动作电位的Ⅲ类药用途，而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ
类药有哪些用途。除此之外，单个药本身用途也不相同，右旋索他洛尔其β-受体阻滞用途
非常弱，而左旋药的Ⅱ、Ⅲ类用途都非常明显。又如Ⅰa类普鲁卡因胺，进入体内通过
肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺（NAPA），具备明显的Ⅲ类药用途，而与原药的电生
理用途显著不同。近年来提出了新的分类办法，Sicilian gambit分类法，使药物
分类与临床的病理生理征象结合起来，但现在尚无资料觉得此分类法有特殊优越性
，尚需在实质应用中印证。

[抗心律失常临床试验结果的启示]

以往对抗心律失常Ⅰ类药的临床试验，其结果均不理想。如IMPACT、CAST-1、
CAST-2等。IMPACT应用美西律察看心肌梗塞后患者630例，察看12个月，病死率7.
6%，比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1察看英卡因、氟卡因对2 000多例梗塞后患者
≥6个/小时的室早，≤15个无症状的室速，左室EF≤40%，察看16个月后被迫停止
，由于用药后其心律失常致死或性情停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏
病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行察看，病例数1 325例，早期病死
率（14天内）用药组病死率17%，安慰剂组3%，长期察看组也未见能减少病死率。
CAST试验的结果给人以非常大启示，用药组病死率高是什么原因，可能是药物在急性缺血
（或其他病理状况下）时增加折返而致使心律失常而致死。Ⅰ类药对以往有梗塞史
的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也未必能减少猝死的
发生率。

自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验，原先是要比较有创电生理检查与动
态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测患者的预后，结果认
为两者都有非常大价值，但意料之外发现，试验的七种药物中电生理检查觉得，Ⅰ类药有
效之后继续服用，一年后只有5%的患者没复发心律失常或死亡，而无创检查服用
索他洛尔，于一年后有33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他紧急事件
。

于是，不少学者提出应舍弃应用抑制钠迅速通道的药物，并建议改用延长动作
电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT（加拿大）EMIAT（欧洲）研究虽未证明
胺碘酮能减少梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分层剖析后发现与心律失常有
关的病死率在CAMIAT减少38%，EMIAT减少35%。总结13个共6 500个病例的临床试验
，胺碘酮减少病死率13%，减少猝死及与心律失常有关的病死率29%。胺碘酮除抑制
钾通道外，还显示有抑制钠通道、钙拮抗与减少交感神经对心脏有哪些用途。而且，
还有对肺、肝及甲状腺的不良反应，应用时不可不慎。

还有常见的Ⅲ类药旋太可（索他洛尔），市售为左、右旋施太可，兼有β-受
体阻滞用途，而右旋施太可可迅速抑制晚期钾电流，其β-受体阻滞用途较弱，
觉得可应用于左室功能不全者，但近期发表的SWORD试验，口服d-施太可治疗有高
危原因的梗塞后患者，结果在入选3 121例后被迫停止，服用施太可病死率为5.7%
，而安慰剂只有3.6%。

近年来，（JACC1997）报告施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例，察看
个月，起始剂量80 mg，天天二次，并渐渐加量达天天480 mg，平均用量
天天mg，抑制室速 为38.1%，另为19.2%不容易诱发室速，有28例（7.1%）
因不良反应而停药，10例（2.5%）有致心律失常。扭转型室速7例（1.8%）。1年后有
89%不再发作室速，3年后为77%，1年成活率94%，3年成活率86%，觉得口服d-施太
可对室性心动过速安全而有效。国内有2组应用d-施太可治疗室性早搏的报道，认
为安全而有效，每天剂量一般为160 mg，加量也未超越240 mg～320 mg。一组全国
性协作组以d-施太可治疗阵发性房颤212例，用量从天天80 mg开始，为常用剂量的
一半，能于1周内有效控制其发作达42.9%，无效病例加量后可增加其疗效，察看期
3周～14周与心脏有关的不良反应为2.9%，无一例发生扭转型室速。觉得降低剂量仍
然有效，且安全性较海外报道显著提升。


[抗心律失常药物的选择]

1、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：是不是需要用药，即药物临
床应用的适应症；使用何种药物其危险/效益比最小；最佳选择药物还是非药物
治疗。

药物临床应用的适应症：有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗，
如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头
晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴忽然出现栓塞症象的心律失常等。有明显症状的心律失常一般见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏
”，无器质性心脏病的“正常心脏”，其概念不但目前各项心脏检查结果均属正
常，而且在长期察看中未见心脏的异常现象，因而其预后好，判断是不是是正常心
脏需经严格的各项检查，比如有：需要进行的检查项目：12导体表心电图、24
小时动态心电图、正侧位乳房X线片检查、超声心动图、运动试验（最好活动平板
），必要的生化及血液检查。尽量做的检查项目：心脏电生理检查，左右心
室造影，核磁共振心脏检查，核素心室造影，冠状动脉造影，平均信号心电图，心
率变异性剖析，必要的血内中毒物质测定。要考虑做的检查项目：心脏活体检
查（心内膜心肌）。

上述检查有时还需要按期比如半年至一年间的复查，由于不典型的早期扩张型
心肌病，渐渐进步的伴心律失常的右室发育不全，与缺血性心脏病，肥厚型心肌
病，都有早期误诊为“正常心脏”的可能。长QT间期综合征、Brugada综合征、束
支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期，均可能漏诊而误为“正常心脏
”，但只须按期复查严密察看，都可以在认真随诊中发现而获确诊。

使用何种药物可以获得最大效益：现在多数用药是依据大夫的自我经验与从
临床试验的结果中所获的信息中判断。自从CAST-1及CAST-2的临床试验发表将来，
对Ⅰ药应用于器质性心脏病特别是心梗后的室性心律失常有了一致认识，即其效益
虽可降低室性心律失常的发生，但其危险是增加了病死率，因而基本上舍弃了Ⅰ类
药中如英卡因、氟卡因对紧急心脏患者室性心律失常的应用，而对莫雷西嗪、美西
律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无紧急器质性心脏病的患者，对器质性心脏
病如需应用，要特别慎重，尽可能使用短期少量用药，并进行严密准时的心脏监护，
注意捕捉比如QT间期的延长，新近出现的心律失常特别是室性早搏及室内传导阻滞
与注意预防和纠正低钾血症，准时处置心肌缺血，控制合并的紧急高血压等，以
防止发生紧急不良反应，已知，Ⅰ类药物增加病死率主要因为致心律失常，如QT间期
≥0.55秒，QRS间期≥原有些150%，是进行停药的指征，如QT间期=0.50，QNJ=120
%，都应减量或停用。

最佳选择药物治疗还是非药物治疗：心律失常如伴有明显症状，一般可先用药物治
疗，但在下列状况下最佳选择非药物治疗，或在应用药物无效时使用非药物治疗。
伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心室律是室性、室
上性或旁路折返，均应最佳选择电击复律。伴有迅速心室率，药物控制无效的房颤
、房扑，如无最近动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻
电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律。反复发作的恶性室性心律失常
，伴有休克或室颤，电击复律后使用ICD起搏器。


[容易见到心律失常的药物治疗]

1、室性心律失常的药物治疗

室性早搏或非持续性室速：心肌梗塞后有频发室早或短阵室速，可应用β
-受体阻滞剂，如伴有心功能低下，EF≤35%，则用胺碘酮，对胺碘酮不可以耐受者如
甲状腺病变，可使用索他洛尔。

无器质性心脏病的室早，如有明显症状，可使用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮
等，如室早顽固且频发，可考虑使用胺碘酮或索他洛尔。

恶性室性心律失常：最佳选择ICD，如无条件则可使用胺碘酮或索他洛尔。胺
碘酮可用迅速负荷量法，口服0.2 mg，每2小时一次，共用5～6次，总量天天1～1
.2 mg，如连用三天仍无效应停用，但一般于第一天足量应用后见效，第二天改用
0.2 mg，天天二次，1周后改为天天0.2 mg。上述用药是在病情虽重、但意识了解
、临床估计数小时内可口服用药者用。如血压测不清，意识障碍者应最佳选择电击复
律，之后再使用胺碘酮0.2 mg，天天三次，3天～4天后改为0.2，天天二次。亦可
使用索他洛尔，宜渐渐加量且天天剂量不适合超越320 mg，此药即便小剂量也可诱致
心律失常，因而不适合用于有明显血液动力学变化、需要迅速足量用药的病人。

无器质性心脏病的室速：如右束支阻滞型，电轴偏下（来自左室流出道）
，右束支阻滞型，电轴右偏（来自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈双向或小r波）的
持续性室速，尽管射频消失术有非常不错疗效，但这类患者预后好，依据患者的意愿
，一般也都使用抗心律失常药物治疗，在疗效不佳或反复发作时才考虑介入性治疗
。现在尚无此类患者应用Ⅰ类药物增加病死率的报道，但仍应防止用英卡因、氟
卡因等风险较大的药物，其他Ⅰ类及Ⅲ类药物都可使用。

持续性左室型室速（束支型或维拉帕米敏锐型）：室速时QRS波相对较窄
，呈右束支阻滞型，电轴左偏多见，而电轴右偏则少见，恢复窦性心律
后下壁导联有复极异常所出现的ST-T波变化，发作时静注维拉帕米有效。

反复发作性单相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息时发作而
不像右室流出道性室速于运动时诱发，此类室速一般非持续性，发作前常有交感神
经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同，都由环磷腺苷介导的触发
性机制所诱发，都见于无器质性心脏病，用药原则同。

2、室上性心律失常的药物治疗

心房颤动：控制心室率：恢复窦性心律并降低复发，预防血栓栓塞并发症
是治疗心房颤动的三大原则，不相同种类型的房颤，有不一样的处置办法。

1.阵发性房颤：发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静注，但起效慢，适用
于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的患者，静注地尔硫卓起效快，心功能影响较
小；静注适用于心脏不大的阵发性房颤，包含孤立性或特发性房颤，但不适用已有
心脏扩大的患者，其抑制心肌缩短力，忽然降压等可导致病情加重。

发作间歇期，应使用降低房颤复发的抗心律失常药物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药，目
前觉得奎尼丁虽可降低房颤的复发，但可增加死亡风险，临床上较少用。

心脏患者的阵发性房颤如心肌梗塞后的房颤应最佳选择胺碘酮或索他洛尔，不用
Ⅰc类药物；心力衰竭时也使用胺碘酮。

阵发性房颤如为特发性，一般与自主神经障碍有关，与交感神经有关的房颤发
作常在白天，在精神紧张和开心时诱发，发作间期心率常增快，应加用β-受体阻
滞剂。与迷走神经张力有关的房颤常在夜间发作，发作间期心率常缓慢，可适合加
用茶硷类及东莨菪硷等。

2.持续性房颤：持续数天（2天～7天）的房颤，应尽可能复律，复律药物最佳选择Ⅰ
c及Ⅲ类药，但复律率<50%；或电击复律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药如普罗帕酮、莫雷
西嗪、索他洛尔，或小剂量胺碘酮。如复律失败，要使用药物减慢心室率和预防血
栓栓塞并发症。

3.永久性房颤：减慢心室率可使用洋地黄类、β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂
（维拉帕米或地尔硫卓）。洋地黄类通过开心迷走神经间接用途使心室率减慢，如
心室率控制不认可可加用β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。危重迅速心室率时可静
滴地尔硫卓。永久性房颤一般复律无效，或不容易保持窦性心律，有器质性心脏病如
风湿性心瓣膜病、充血性心力衰竭时用华法令。

预激综合征引起的房颤：属危重症，禁用洋地黄、钙通道拮抗剂，应准时
电击复律后行射频消失术，如无条件，可使用延长房室不应期的药物如普鲁卡因胺
、普罗帕酮或胺碘酮。

心房扑动：药物治疗基本上同永久性房颤用药，射频消失术特别对Ⅰ型房
扑疗效已有成功经验。

室上性心动过速：房室折返性心动过速和房室旁路折返性心动过速，在发
作期主要使用Ⅰc、Ⅲ类药，可用迅速负荷量或静脉给药，疗效不佳时应准时电击
复律。并准时安排射频消失 术。此类患者因为射频消失术疗效达90%～95%以上，
因而用药物预防其复发已属多余。

[抗心律失常药物疗效断定的办法]

常规体格检查是断定药物疗效的基本办法，服药后每分钟出现心律失常（早搏
）数的比较是最方便的办法。一般要察看5分钟内的变化才有意义。但这种办法不
能反映整体的药物疗效。

1、体表心电图：12导联体表心电图是最常见的办法，但其临床价值只不过在判
定QT间期、QRS间期、PR间期、ST段及T波变化时有意义，而在判断心律失常是不是被
控制则有限。各种间期的测定对判断药物已足量或过量，是不是已引起传导障碍和复
极过程的异常极为有用，以便准时进行适合处置。

2、动态心电图：24小时连续描记2导联或3导联心电图，能精准计算发生心律
失常的性质和程度，是判断药物疗效非常重要的办法。个别患者需连续48小时以上的
心电图监测。现有Holter软件已能回报室性或室上性异位搏动在24小时内的总数，
每小时的平均异位搏动数，与发作心动过速的持续时间和发作次数等。用药后2
周～4周复查Holter，可基本知道并断定此药是不是有效，依据ESVEM试验所使用标准
，患者用药前后自己对照，达到以下标准为有效。室性过早搏动降低≥70%；成对室早降低≥80%；短阵室速消失≥90%，15次以上室速及运动时≥5次的室
速完全消失。
如室性早搏增加数倍以上，或出现新的迅速心律失常，或由非持续性室速转为持续
性室速可判断为致心律失常不良反应。

3、床边心电图监测：是ICU、CCU主要的监测办法，特别用于急性心肌梗塞以
及其他急性冠状动脉疾病。紧急室速已恢复窦性心律，发生过室颤患者，至少要连
续监测心电图24小时。

4、心室晚电位：器质性心脏病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室
晚电位常阳性。此种晚期除极的电位常在心肌病变的周围形成，有独立的预测发生
室速及室颤的价值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚电位出现率可达73%～89%，抗
心律失常药物发挥疗效后晚电位一般不会消失。但晚电位消失或未出现过晚电位者
室速发生昏厥或猝死者极少。

5、心脏电生理检查：包含心脏各部位的心电图如窦房结电图，希氏束电位，
各部位的有效不应期和相对不应期测定，心房内及心室内的程控刺激加早搏（1～
3个早搏）以诱发心动过速，冠状窦电图、旁路电位及定位等，均是心脏电生理检
查的主要范畴，但用于抗心律失常药物疗效的判断，一般作程控刺激及早搏刺激即
已足够，以诱发出原有些心律失常作为判断药物是不是有效的规范。由于有创伤性检
查及成本较贵，现在一般不使用此法而只在有特异心电图现象，或特殊的心律失常
，与有射频消失者才需要作心脏电生理检查术。